【名词解释】子宫内膜异位症是不孕症常见原因之一，据统计，患本病的妇女中不孕者约占30%～40%。输卵管可因异位症而变形、部分阻塞或因粘连而与卵巢表面阻隔。卵巢又可因异位症而移位，引起排卵障碍或黄体功能不足，据报道，子宫内膜异位症患者并发黄体化未破裂卵泡综合征者占10 %～17%，该综合征患者月经规则，子宫内膜有分泌期改变，但无排卵。 　　在原因不明不孕的妇女中，有部分可能是未诊查出的子宫内膜异位症。因此，对主诉不孕妇女 ，如其输卵管通畅，子宫内膜正常，基础体温呈现双相型，性交后试验无异常，应考虑排除子宫内膜异位症。做一次腹腔镜检查有助于发现子宫内膜异位症。

 

　　【病因探索】为什么会患上子宫内膜异位症？　　

       子宫内膜异位症是一个复杂而深奥的疾病。异位多发生在盆腔脏器，但也出现在胸膜、肺脏、脐部、四肢、肌肉、脑膜、心包等处，由于异位广泛，目前医学界认为，此病是由多种病因综合所致。　

    　一、经血逆流，内膜种植。月经期，经血从宫口、阴道排出人体外是顺流而下，但是有小部分经血或因其他原因夹杂着脱落的子宫内膜碎片，由输卵管道流进入腹腔，种植在盆腔脏器的表层形成子宫内膜异位病灶，这是主要原因。 　

   　二、浆膜上皮，化生内膜。人体在胚胎发育时期，卵巢表面上皮、腹膜、阴道直肠膈、脐部均由体腔上皮化生而来，这些组织在性腺激素、炎症、机械因素的刺激下能够转化，形成另一种组织，同样可以化生为子宫内膜，因为不在宫腔，就成了异位的内膜。 　

    　三、血液淋巴，良性转移。这是一种较为罕见的发病原因。出现在肺部、脑膜、心包、四肢及其他远端的子宫内膜异位症，是通过血液循环或淋巴系统将子宫内膜碎屑转移停留在某脏器或组织上而发病。 　

    　四、医源性的内膜移植。这是一种人为造成的使子宫内膜移植到某些部位，多见于剖腹产术，早期中期妊娠行刮宫术，分娩时行会阴侧切术，人工流产术等过程中。因宫腔血液中含有内膜而被种植于腹腔、腹壁、会阴等处。

　　五、免疫防御功能缺陷。随经血逆流至腹腔的子宫内膜，如同一种异物，会激活身体内的免疫系统，动员出大量的免疫细胞及体液围歼消除，假如体内免疫功能缺陷，就会发展成为子宫内膜异位症。 　

   　六、内分泌功能失调。异位的子宫内膜，无论来源如何，其生长变化均与卵巢内分泌有关，雌激素能促进生长，孕激素能使其抑制，临床发现大多数患者，孕激素缺乏，因此助长了本病的发生发展。 　

   　七、遗传与体质的因素。临床观察发现，有家族病史的人患此病居多。体质因素中如肥胖、超重、身长过高等亦有一定关系。 以上为已知的病因，几种病因相互影响，才能引发子宫内膜异位症。

　　【寻根究底】子宫内膜异位症为什么会引起不孕？

        子宫内膜异位症是子宫内膜生长在子宫腔以外的任何部位所引起的妇科疾病。如在卵巢、子宫骶骨韧带、子宫下段后壁浆膜层、子宫直肠陷窝以及乙状结肠的盆腔腹膜等处，亦可在子宫肌层发生，故临床上将子宫内膜异位症分为外在型子宫内膜异位症和内在型子宫内膜异位症。 患者常主诉不孕、痛经及盆腔疼痛而就诊。国内外报道子宫内膜异位患者的不孕率达40%左右。本症和不孕的关系，已为临床所关注，认为子宫内膜异位症是不孕的主要原因之一。因此在临床上，对主诉不孕的妇女，如果输卵管通畅、基础体温双相，子宫内膜反应良好，房事后试验正常者，应考虑有子宫内膜异位症的可能。 症因：部分子宫内膜异位引起的不孕症输卵管通畅，并无盆腔解剖结构上的异常改变，其不孕有以下原因： 1、腹水的量、成分与不孕。 2、子宫内膜异位可伴随不排卵。 3、卵巢黄体期缺陷。 4、黄素化卵泡不破裂综合征（LUF）。 5、腹水中白介素I及II增高与不孕。 6、腹水中前列腺素（PGF2a）分泌增高与不孕。 7、高催乳血症。 8、自身免疫与不孕。

　　【专家支招】如何治疗子宫内膜异位症引起的不孕？　

        子宫内膜异位症的治疗应根据患者年龄、症状、病变部位以及对生育要求等不同情况加以全面考虑。原则上症状轻微者采用非手术疗法；有生育要求的轻度患者先行激素治疗，病变较重者行保守治疗。　

   　(1)随访观察：适用于病变轻微、无症状或症状轻微患者，一般可每数月随访一次。对希望生育的患者，应作有关不孕的各项检查如输卵管通液试验或子宫输卵管碘油造影，特别是在腹腔镜检查下行输卵管美蓝液通液试验，必要时解除输卵管粘连扭曲，以促使尽早受孕。若患者症状和体征加剧时，应改用其他较积极的方法。　　

      (2)性激素疗法：由于妊娠和闭经可避免发生痛经和经血逆流，并能导致异位内膜萎缩退化，因此，性激素已成为临床上治疗内膜异位症的主要非手术疗法，但对较大的卵巢子宫内膜异位囊肿，特别是诊断尚未十分确定者或肝功能异常者均忌用性激素治疗。目前临床上采用的性激素疗法有：①假孕疗法；②高效孕激素疗法；③假绝经疗法；④雄激素；⑤促性腺激素释放激素激动剂；⑥18-甲基三烯炔诺酮。　　

      (3)中医治疗：中国历代中医学者在运用中医中药治疗该病中积累了丰富的经验，子宫内膜异位症属于中医痛经、症瘕、积聚、不孕的范畴，《诸病源侯论》曰：妇人月水来腹痛者，由劳伤气血以致体虚，风冷邪气客于胞络，损伤冲任之脉等。中医一般采用辨证施治手段，本着标本兼治为原则，温肾助阳，兼活血化瘀，调整机体的内环境，祛除产生该病的内因，同时温经活血祛瘀使月经正常来潮，痛经逐渐消失，异位包块、结节、巧克力囊肿即为中医所说的症瘕积聚溶解、吸收、消散。服药期间月经正常来潮，同时有促进卵泡生长及促排卵作用，故可受孕，受孕后对胚胎无任何不良影响，而受孕又是治疗该病的佳方法之一。中医治疗子宫内膜异位症以其无副作用，疗效肯定在国际上处于水平，故治疗内异症中医是佳选择，而且应及早治疗。

　　(4)手术治疗：根据手术范围的不同，可分为保留生育功能、保留卵巢功能和根治性手术三类。

　　【特色疗法】腹腔镜诊治子宫内膜异位症

　　自腹腔镜广泛应用于临床以来，对诊断和治疗盆腔子宫内膜异位症起到了积极作用。腹腔镜不仅可以发现早期疾病，还可在腔镜下治疗，即诊断和治疗同时进行，且避免开腹手术之弊，还可避免盲目用药延误病情。治疗子宫内膜异位症的药物较昂贵，并有一些副作用，病人需用药3～6个月。所以，现在治疗子宫内膜异位症首先应选腔镜下诊治，以求尽量去除异位病灶，然后用药巩固治疗。　

   　腹腔镜手术的微损伤性决定了可反复多次进行腹腔镜下治疗，而不像经腹手术那样容易导致术后粘连，以往需要经腹手术的患者可以在腹腔镜下进行手术，同样可达到经腹手术的效果。甚至可以进行经腹手术很困难的操作，例如膈下的子宫内膜异位病灶的腹腔镜治疗。对大多数进行过诊断性腹腔镜手术操作的医师来说，在腹腔镜下治疗轻度子宫内膜异位症是比较容易进行的手术，使用电凝、激光即可以进行治疗，重度、涉及其他脏器的复杂的子宫内膜异位症，虽然在技术上要求更高，但也不是不能进行的手术，如果有先进的设备，有经过很好训练的腹腔镜手术医师及一个训练有素的手术队伍，同样可以达到手术目的。在腹腔镜下治疗复杂的子宫内膜异位症，例如：严重的子宫直肠陷凹粘连分离，切除种植在肠管、膀胱、输尿管的子宫内膜异位灶，并在镜下完成缝合、吻合成功的病例已不在少数。　

   　对于复杂的子宫内膜异位症，腔镜手术医师需在腹腔镜下仔细评价、辨认解剖结构，充分暴露手术视野，既要彻底切除病灶，又要将对组织的损伤减少到低限度，特别是进行脏器子宫内膜异位病灶的切除时，近空腔脏器的子宫内膜异位病灶禁止使用单极电凝。手术后对手术切除之标本进行病理检查。　

  　 采用腹腔镜治疗子宫内膜异位症，不仅对医生有严格的技术要求，还应严格掌握其手术适应症和禁忌症，以免给患者及其家人带来不必要的身体和精神的损伤。　　

        1、手术适应症包括：1）婚后一年内不孕、没有症状的不孕患者。2）不孕症患者，有相关症状6个月以上者。3）年龄大于35岁的不孕症患者。　　4）盆腔痛，经过抗炎治疗或口服药物3个月无效者。5）有附件包块，怀疑内膜异位囊肿在3个月内不消失者或怀疑内膜异位瘤伴有疼痛症状或有其他腹腔镜手术指征者。6）切除内膜异位病灶后可能减轻症状、恢复生育功能者。即使是轻度子宫内膜异位症，也应该予以剔除，以防止病灶继续发展，并能增加术后妊娠率。7）能避免或延迟病灶加重或复发时。　　

       2、手术禁忌症包括：1）应该避免在短时间内反复进行手术。如果在腹腔镜下进行了适当的治疗，一般不会在数月之内复发。2）重度子宫内膜异位的患者在接受治疗过程中存在的高度肠穿孔风险，又不同意中转经腹手术。3）对存在高发生率的脏器损伤无经腹手术准备时，也不应该进行手术4）手术医师没有所需要的技巧或没有一个合适的手术小组时，不应该进行可能伤及脏器的子宫内膜异位症手术。　

    　子宫内膜异位症的复发与第一次检查的分期、治疗的多少、术后妊娠与否、激素治疗、子宫内膜异位症高发因素、适当的随访等因素有关，故强调应该在疾病早期进行腹腔镜下治疗，手术时尽量彻底地清除子宫内膜异位病灶，手术后根据患者情况辅助以药物治疗并长期随访患者。

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